文獻分享|1例伴Titin-Ab，RyR-Ab陽性的不典型眼肌型重癥肌無力

重癥肌無力是一種由多種抗體介導(dǎo)、細胞免疫依賴及補體共同參與的自身免疫性疾病，眼肌型重癥肌無力（OMG），指肌無力癥狀僅局限于眼外肌，以單側(cè)或雙側(cè)上眼瞼下垂、復(fù)視、易疲勞等為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)病機制尚未完全闡明，個別病例臨床確診仍存在一定的困難，現(xiàn)分享一篇吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院發(fā)表的病例報告，就1例不典型眼肌型重癥肌無力患者的臨床特點進行分析。

1. AChR-Ab

AChR是五聚體跨膜糖蛋白，包含2條α多肽、1條β多肽、1條δ多肽及1條γ多肽。成熟眼外肌可同時表達胎兒型AChR（α2βγδ）和成人型AChR（α2βεδ），而成熟骨骼肌僅表達成人型AChR，區(qū)別在于骨骼肌中胎兒型AChR-γ亞基在發(fā)育過程中逐漸被ε亞基所替代，成熟眼外肌所特有的胎兒型AChR可能是其易遭受免疫系統(tǒng)攻擊的敏感因素，γ亞基可能通過誘發(fā)針對眼外肌胎兒型AChR的自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量致病性AChR-Ab攻擊眼外肌神經(jīng)肌接頭突觸后膜的AChR，從而導(dǎo)致眼部癥狀的發(fā)生。全身型MG患者中，AChR抗體的靈敏度80%～90%，而OMG的AChR抗體測試僅有50%～60%的靈敏度，但AChR抗體仍是診斷MG的首選檢查。

2. Titin-Ab和RyR-Ab

連接素抗體（Titin-Ab）和蘭尼堿受體抗體（RyR-Ab）均屬于橫紋肌抗體，并非MG的特異性抗體，也存在于其他自身免疫性疾病及非MG的胸腺瘤患者。MG患者中，這些抗體在AChR抗體陰性的情況下很少發(fā)生作用，因此通常不能單獨用于診斷MG，卻可能有助于胸腺瘤MG的診斷，作為胸腺瘤的標志物，并能反映胸腺瘤病理。Titin-Ab和RyR-Ab水平升高的MG患者臨床表現(xiàn)以全身型MG為主，多見于老年人，且多伴有胸腺腫瘤，預(yù)后不好。MG患者血清Titin-Ab和RyR-Ab檢測值與肌無力嚴重程度評分正相關(guān)，病情程度越嚴重的患者，其Titin-Ab和RyR-Ab水平越高，對于判斷MG危象患者的臨床轉(zhuǎn)歸有一定的參考價值，但具體的肌無力評分對應(yīng)的抗體水平值仍需要更大樣本的研究進行確定。

本病例為不典型的早發(fā)型OMG，早期藥理學(xué)實驗（新斯的明試驗）、神經(jīng)電生理試驗均為陰性且本例患者無晨輕暮重的臨床表現(xiàn)，給早期臨床診斷帶來巨大挑戰(zhàn)，造成延遲診斷。

Titin-Ab和RyR-Ab被認為是嚴重重癥肌無力的標記物，需長期的免疫抑制，對胸腺切除無反應(yīng)。國內(nèi)外研究均表明，他克莫司在治療各型MG中均有良好的療效，可明顯減少糖皮質(zhì)激素的用量，甚至可單獨用于臨床治療，并且不良反應(yīng)少，可作為各種類型MG治療的良好選擇，結(jié)合血藥濃度、藥物代謝相關(guān)基因的檢測，能更精準地進行個體化治療。因為他克莫司不僅通過抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性在抑制免疫方面起重要作用，而且能特異性結(jié)合并抑制RyR，增加鈣離子從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的釋放，縮短興奮收縮耦聯(lián)時間，改善肌無力癥狀。

本例患者單用膽堿酯酶抑制劑效果差，激素聯(lián)合他克莫司，明顯改善眼部癥狀，目前隨訪19個月，未見向全身型轉(zhuǎn)化趨勢，支持國內(nèi)外關(guān)于他克莫司在治療單純眼肌型MG患者療效明顯的觀點。

AChR-Ab、MuSK-Ab和LRP4-Ab不會與心肌發(fā)生交叉反應(yīng)。而在胸腺瘤相關(guān)重癥肌無力和遲發(fā)型重癥肌無力中發(fā)現(xiàn)許多嚴重的心肌炎和心臟傳導(dǎo)異常的病例報告，很可能是由心肌自身免疫引起的，尤其在有多種抗肌球蛋白抗體的患者中，建議進行心功能監(jiān)測。