病例報告|不典型NMOSD之感染性脊髓脊膜炎表型一例

在此，我們分享一例來自浙江省立同德醫(yī)院的不典型NMOSD病例。該病例入院伴發(fā)熱，頭痛，背痛，進展性感覺異常，四肢無力，白細胞計數(shù)和腦脊液蛋白質水平持續(xù)升高。通常這些癥狀容易將診斷思路導向感染性脊髓脊膜炎，然而患者最終被診斷為NMOSD。這一病例的特征性腦脊液檢查結果擴大了NMOSD的表型譜，進一步印證了AQP4抗體檢測對疾病早期明確診斷和及時治療的指導價值。

圖1 |頸部（A）和胸部（B）脊髓的磁共振成像。T2加權成像顯示從C2延伸至T8的縱向廣泛的高信號病變。

圖2 |患者肌肉力量變化，免疫治療和腦脊液分析結果的時間表。LP：腰椎穿刺。

我們在此報告一名NMOSD患者，該患者先后出現(xiàn)打嗝，嘔吐，頭痛，背痛，發(fā)熱，感覺異常（麻木）和四肢無力等癥狀。此外，CSF檢測還顯示白細胞計數(shù)和蛋白質含量隨脊髓炎癥的加重而逐漸升高，這種現(xiàn)象在以前沒有報道過。盡管患者有感染性脊髓脊膜炎的特征，但反復檢查后未發(fā)現(xiàn)感染。雖然尚不能完全排除感染因素，但根據(jù)2015年NMOSD診斷標準，AQP4抗體陽性結合APS和急性脊髓炎可以明確診斷NMOSD。此外，免疫治療后患者癥狀改善也支持這一診斷。

患者主訴的頑固性打嗝和嘔吐在初診時被忽略，然而這些癥狀符合APS的定義，即NMOSD典型臨床特征之一，具有重要的診斷價值（4）。該患者還發(fā)展了LETM，這也是NMOSD的特征。先前的一項研究證實，當長節(jié)段脊髓損傷延伸至后部區(qū)域并與頑固性惡心嘔吐同時發(fā)生時，通常特異性指向血清AQP4抗體陽性的NMOSD（5）。因此，APS和LETM的典型表現(xiàn)和神經影像學在臨床上需要更多關注。

我們回顧了以前的文獻，血清AQP4抗體陽性的NMOSD病例在首次發(fā)作時易出現(xiàn)腦膜炎/脊髓脊膜炎樣癥狀（6-8）。所有患者在其早期階段都有感染樣表現(xiàn)，如發(fā)熱或頭痛，隨后出現(xiàn)NMOSD核心癥狀。腦MRI顯示部分病例有多個T2高信號病灶和腦膜增強。這些癥狀與傳染性腦膜脊髓炎的癥狀非常相似，使診斷過程陷入困境。然而，之前的報道顯示經驗性抗生素或抗結核治療無法使病情改善反而會促進NMOSD的發(fā)作（6,8）。一些患者在首次住院時未得到正確診斷，但在隨訪期間復發(fā)時才得以確診（6），大多數(shù)患者會復發(fā)或致殘。相比之下，我們的患者不僅表現(xiàn)出與上述病例相似的感染性腦膜脊髓炎樣癥狀，而且還表現(xiàn)出早期的極后區(qū)綜合征。由于及時進行AQP4抗體檢測，診斷成功定位于NMOSD，以NMOSD為重點的治療證明對我們的患者有效。雖然腦膜炎/脊髓脊膜炎樣表型很少見，但診斷和治療的延誤，可能導致預后不良，該類表型仍應予以重視。

在該病例中，隨著癥狀的惡化，腦脊液白細胞計數(shù)和蛋白水平隨病程進展逐漸升高。既往研究顯示大約50%–65%的樣本中存在腦脊液細胞增多癥（9，10）。一項包括211個AQP4抗體陽性樣本的研究發(fā)現(xiàn)僅有6%的患者有明顯的細胞增多癥（CSF WBC≥100個/ml），而在約29%患者中可觀察到腦脊液蛋白含量超過100 mg/dl。腦脊液白細胞計數(shù)是炎癥指標之一，蛋白含量是血腦屏障破壞程度的指標（11）。在我們的病例中，患者的腦脊液白細胞計數(shù)和蛋白含量升高證實了炎癥存在和血腦屏障破壞，可用于進一步解釋患者癥狀的進展嚴重性。同時表明，腦脊液白細胞計數(shù)和蛋白含量的逐步增長不能完全排除NMOSD的診斷。

本例患者在單純免疫療后臨床癥狀有所改善，AQP4抗體水平下降，支持了NMOSD的診斷。不幸的是，該病例的短期治療效果并不令人滿意。診斷和治療的延誤可能是關鍵因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，由于NMOSD的高復發(fā)和高致殘性，患者有可能進展出四肢輕癱和長脊髓病變等長期殘疾（12,13）。

總之，我們報告了一個脊髓脊膜炎樣NMOSD病例，其特征性的腦脊液異常結果，擴大了NMOSD的表型譜。據(jù)我們所知，這是第一份顯示CSF白細胞計數(shù)和蛋白質含量逐漸升高以及臨床癥狀加重的報告。該表型可能導致診斷延遲甚至誤診。盡管癥狀不典型，但患者出現(xiàn)的APS和LETM仍高度提示NMOSD。建議在這種情況下檢測AQP4抗體，有助于在早期階段明確診斷并及時開展治療。

原文文獻：Zhang YX, Cai MT, He MX, Lu YQ, Luo X, Zhang TY. Case Report: Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder With Progressive Elevation of Cerebrospinal Fluid Cell Count and Protein Level Mimicking Infectious Meningomyelitis: A Diagnostic Challenge. Front Immunol. 2022 May 19;13:864664.