T1DM伴發(fā)疾病知多少？

1型糖尿?。═1DM）易與其他自身免疫性疾病合并存在，如Hashimoto甲狀腺炎、Graves病、乳糜瀉、Addison病、自身免疫性胃炎（AIG）、白癜風(fēng)等，其中常見(jiàn)的是自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）和乳糜瀉。

一、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

AITD是T1DM最常合并的自身免疫性疾病。國(guó)外報(bào)道，T1DM中甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性率為8%~29%^{［582‐584］}，甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）的患病率為3%~44%^{［582‐585］}，甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的患病率為0.5%~7.5%^［586］。國(guó)內(nèi)報(bào)道T1DM中TPOAb陽(yáng)性率為22.1%~24.7%，甲狀腺功能異常發(fā)生率為9.5%^{［587‐588］}。T1DM患者TPOAb陽(yáng)性率和甲減發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增大和病程延長(zhǎng)而增加^［589］，攜帶高滴度谷氨酸脫羧酶自身抗體（GADA）及鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8自身抗體（ZnT8A）的T1DM患者TPOAb陽(yáng)性率更高^{［587，590］}。成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA）患者也常伴AITD，我國(guó)研究顯示，LADA患者TPOAb陽(yáng)性率為16.3%~18.5%^{［587‐588，591］}，高滴度GADA的LADA患者近20%伴AITD，并以亞臨床甲減最常見(jiàn)^{［587‐588］}。

二、臨床表現(xiàn)

T1DM合并甲減時(shí)，可有甲狀腺腫大、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、納差、便秘、畏寒、嗜睡和心動(dòng)過(guò)緩等，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，胰島素劑量常減少^［592］。T1DM合并甲亢時(shí)，可有體重下降、怕熱、易激惹、心動(dòng)過(guò)速、震顫和甲狀腺腫大等，血糖常難以控制，需增加胰島素劑量，發(fā)生酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加^［586］。

三、篩查與診斷

T1DM確診后，推薦進(jìn)行TPOAb和甲狀腺功能檢測(cè)，以篩查AITD。如檢測(cè)正?？擅扛?~2年重復(fù)檢測(cè)上述指標(biāo)。如TPOAb陽(yáng)性、甲狀腺腫大或存在甲狀腺功能異常癥狀，則應(yīng)進(jìn)行更頻繁檢測(cè)甚至干預(yù)治療。

T1DM合并甲減可口服左甲狀腺素替代治療，治療過(guò)程中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)促甲狀腺激素（TSH）水平，直至TSH恢復(fù)正常。T1DM合并甲亢時(shí)可采用甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶治療，β受體阻滯劑有助于減慢心率及控制癥狀，對(duì)于合并難治性和復(fù)發(fā)性甲亢可采用甲狀腺切除手術(shù)或放射性¹³¹I治療。

一、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

國(guó)外報(bào)道，T1DM中乳糜瀉的患病率為0.4%~13.5%^{［593‐594］}，乳糜瀉相關(guān)的組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體（tTGA）和抗肌內(nèi)膜抗體的陽(yáng)性率為5.3%~12.7%^{［582，593‐594］}。國(guó)內(nèi)報(bào)道，T1DM患者中tTGA陽(yáng)性率為3.4%~19.2%^{［88，595］}，LADA患者tTGA陽(yáng)性率為2.1%^［591］。T1DM發(fā)生乳糜瀉風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的4.5~9倍^{［582‐583］}，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與T1DM診斷年齡呈負(fù)相關(guān)且隨糖尿病病程延長(zhǎng)而降低^{［596‐597］}。大部分乳糜瀉在T1DM診斷1年內(nèi)確診，其次是T1DM診斷后2~5年；發(fā)病年齡<5歲的T1DM乳糜瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，T1DM診斷10年后乳糜瀉發(fā)生率與普通人群相似^{［596‐597］}。遺傳因素在乳糜瀉發(fā)病中也起重要作用，人類白細(xì)胞抗原（HLA）‐DQ2和HLA‐DQ8是乳糜瀉的易感單體型^［598］。

二、臨床表現(xiàn)

合并乳糜瀉的T1DM多無(wú)典型臨床癥狀，部分可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹、消化不良等胃腸道癥狀，由于繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)吸收不良，患者還可出現(xiàn)低體重、貧血、青春期延遲及低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

三、篩查

T1DM確診后推薦進(jìn)行乳糜瀉血清特異性抗體tTGA或抗肌內(nèi)膜抗體篩查，乳糜瀉抗體陰性的T1DM在診斷2年及5年內(nèi)還需再次進(jìn)行篩查。T1DM患者如有乳糜瀉相關(guān)癥狀或?yàn)槿槊訛a一級(jí)親屬應(yīng)進(jìn)行更頻繁檢測(cè)。

四、診斷

乳糜瀉血清特異性抗體陽(yáng)性的T1DM患者建議在內(nèi)鏡下行小腸活組織病檢。兒童青少年T1DM患者如有乳糜瀉典型臨床癥狀及高血清抗體水平（tTGA滴度水平高于正常值上限10倍以上），可暫不行腸道黏膜病理活檢^{［599‐600］}。

五、治療

確診乳糜瀉的患者，需接受嚴(yán)格的無(wú)麩質(zhì)飲食，無(wú)麩質(zhì)飲食可降低將來(lái)發(fā)生胃腸道腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，并改善由于胃腸道吸收不良引起的一系列并發(fā)癥。

T1DM中Addison病血清特異性抗體21‐羥化酶抗體（21‐OHA）陽(yáng)性率較低，國(guó)外報(bào)道為0~4%^{［582‐583，601‐602］}，國(guó)內(nèi)報(bào)道為2.9%^［88］。研究顯示，攜帶HLA易感單體型與T1DM發(fā)生Addison病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)^［603］。目前不推薦對(duì)T1DM進(jìn)行21‐OHA常規(guī)篩查，但T1DM患者如頻繁出現(xiàn)低血糖、低血糖難以糾正、無(wú)法解釋的胰島素劑量減少、皮膚色素沉著、疲乏、體重下降、低鈉血癥及高鉀血癥均應(yīng)進(jìn)行Addison病篩查^{［603‐604］}。

AIG是一種以胃體黏膜萎縮為主要表現(xiàn)的胃炎，常伴有血胃壁細(xì)胞抗體和（或）內(nèi)因子抗體陽(yáng)性，而內(nèi)因子缺乏可引起維生素B12吸收不良，導(dǎo)致惡性貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。T1DM壁細(xì)胞抗體的陽(yáng)性率為5.4%~14.1%，其AIG患病率為普通人群的3~5倍^{［582‐583］}。缺鐵性貧血是AIG最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可早于惡性貧血數(shù)年出現(xiàn)。目前不推薦對(duì)T1DM常規(guī)進(jìn)行抗內(nèi)因子抗體和抗胃壁細(xì)胞抗體篩查，但鑒于惡性貧血患者胃腸腫瘤發(fā)生率高，建議T1DM每年檢測(cè)血常規(guī)，如有貧血等臨床癥狀應(yīng)進(jìn)行AIG篩查。

T1DM為自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS）的重要組成成分。APS常分為APS‐Ⅰ、APS‐Ⅱ和APS‐Ⅲ共3型。APS‐Ⅰ又名自身免疫性多內(nèi)分泌病‐念珠菌病‐外胚層發(fā)育不良綜合征，常表現(xiàn)為慢性皮膚黏膜念珠菌病、原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥和Addison病，在APS‐Ⅰ患者中，T1DM發(fā)病率為1%~18%^［605］。APS‐Ⅱ又名Schmidt綜合征，常表現(xiàn)為Addison病、AITD和（或）T1DM。APS‐Ⅲ型為最常見(jiàn)的類型，是由AITD合并除Addison病以外的一種或多種自身免疫性疾病組成，其中最常見(jiàn)的為AITD合并T1DM^［606］。

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