視神經(jīng)脊髓炎譜系病(NMOSD)和結(jié)締組織病(CTD)：來自風(fēng)濕科醫(yī)生的總結(jié)

國際NMOSD診斷小組的結(jié)論是，NMOSD與SLE和SS這類結(jié)締組織病屬于共存疾病而非并發(fā)癥。兩種疾病先后發(fā)病或同時發(fā)病均有文獻報道，發(fā)病順序缺乏進一步研究。此外，在NMOSD核心癥狀綜合征的背景下，SLE和SS存在加強并支持NMOSD的診斷。

CTD的神經(jīng)精神表現(xiàn)是一個眾所周知的并發(fā)癥。美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)最近重新定義了神經(jīng)精神性狼瘡綜合征的術(shù)語。SLE的典型中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)表現(xiàn)包括無菌性腦膜炎、腦血管病、脫髓鞘綜合征和脊髓炎等。SLE的許多神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可能歸因于微血管病理性高凝態(tài)和特異性自身抗體陽性，如狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗磷脂抗體、抗核糖體P蛋白抗體和抗神經(jīng)元抗體。在NMOSD和CTD共存患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變繼發(fā)于AQP4-IgG引起的星形膠質(zhì)細胞病變，而不是SLE或SS中出現(xiàn)的血管炎性病變。

作為一名臨床醫(yī)生，在有伴發(fā)疾病的患者中，能夠?qū)MOSD和SLE/SS作為兩個獨立的疾病進行診斷是至關(guān)重要的，這有助于制定個性化的治療方案。這兩種疾病過程中，脊髓炎癥狀和影像學(xué)(MRI)表現(xiàn)有潛在的重疊，但血清學(xué)檢測可以幫助區(qū)分兩種疾病。

多篇風(fēng)濕免疫學(xué)文獻表明，CTD患者合并NMOSD與長節(jié)段脊髓損傷(LETM)、視神經(jīng)炎(ON)和腦部病變等臨床綜合征相關(guān)。問題是，風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)該在什么時候考慮NMOSD這個合并疾病？

先前發(fā)表的建議一致認為，無論累及長度如何，脊髓炎患者、雙側(cè)視神經(jīng)炎患者和廣泛的大腦融合性病變的患者都應(yīng)考慮血清AQP4-IgG和MOG-IgG。作者認為這些建議不足以涵蓋與NMOSD相關(guān)的所有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

NMOSD的臨床綜合征包括視神經(jīng)炎（臨床表現(xiàn)為急性疼痛性視力喪失，通常視力低于20/200，可為影響單眼或同時影響雙眼。眼部疼痛隨眼球運動而加重）、LETM(臨床表現(xiàn)為肌無力，感覺障礙，胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)障礙，通常具有可用MRI檢測到的脊柱水平)、極后區(qū)綜合征（臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、易打嗝）、腦干綜合征（臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭、四肢麻痹）、間腦綜合征（臨床表現(xiàn)為嗜睡）、大腦綜合征（臨床表現(xiàn)取決于大腦病變部位）。

CTD患者出現(xiàn)任意上述臨床綜合征時，都應(yīng)提示風(fēng)濕科醫(yī)生考慮合并NMOSD的可能，可通過腦部MRI，以及AQP4-IgG和MOG-IgG的血清抗體檢測進行評估。作者了解到有無癥狀CTD患者AQP4-IgG抗體陽性的現(xiàn)象（未發(fā)布），因相關(guān)性暫未確認，目前不建議開展對無癥狀CTD患者的篩查。

對于發(fā)展為單側(cè)視神經(jīng)炎的CTD患者，均應(yīng)進行AQP4-IgG和MOG-IgG血清檢測，對于表現(xiàn)為視神經(jīng)炎伴嚴重視力損害、視神經(jīng)廣泛受累或視交叉受累的患者，強烈建議進行AQP4-IgG和MOG-IgG血清檢測，這種連帶檢測是可及且合理的。

表現(xiàn)為惡心和嘔吐或頑固性呃逆的患者建議在沒有明確病因(即藥物、代謝紊亂、感染、胃腸道等)的情況下，應(yīng)強烈考慮AQP4-IgG的血清檢測，以及對極后區(qū)進行腦部MRI檢查。

在美國和歐洲的三項小型研究中，CTD患者中AQP4-IgG的檢出率始終較高：分別為2/8、6/8和9/11。該三項項研究中，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為LETM和視神經(jīng)炎。這些發(fā)現(xiàn)也需要更大規(guī)模的研究來進一步證實。作者建議，如果懷疑合并CTD，神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)將風(fēng)濕病檢查作為常規(guī)檢查的一部分，以評估任何NMOSD臨床綜合征。該檢查應(yīng)包括但不限于抗核抗體、可提取的抗核抗原抗體(ENA)組合、補體水平、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體譜、抗心磷脂抗體、抗雙鏈DNA抗體和炎癥指標(biāo)檢查，如紅細胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)。即使在AQP4-IgG陰性的情況下，抗核抗體、SLE和SS的存在也可加強NMOSD的診斷，而不是其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病。

對于神經(jīng)科醫(yī)生，在對NMOSD患者進行診治時，應(yīng)在臨床懷疑合并CTD的情況下，對其進行上述抗體篩查。因此，神經(jīng)科醫(yī)生在初步評估時應(yīng)詳細詢問患者是否存在結(jié)締組織病的相關(guān)癥狀表現(xiàn)。

NMOSD合并CTD患者是否應(yīng)該接受不同的治療策略仍需進一步討論。在急性期治療方面，有證據(jù)表明，所有診斷為NMOSD的患者都應(yīng)早期進行治療，并將靜注糖皮質(zhì)激素和血漿置換作為一線治療。對于難治性患者，尤其是合并CTD的NMOSD患者，可考慮二線藥物，如環(huán)磷酰胺靜脈給藥或其他治療。

關(guān)于NMOSD合并CTD(SS/SLE)患者的預(yù)防性用藥策略，有幾篇文獻報道利妥昔單抗成功地控制了NMOSD合并SLE疾病患者的SLE癥狀和NMOSD癥狀。類似的病例報告也證明了利妥昔單抗對NMOSD合并SS患者的療效。NMOSD合并CTD患者使用嗎替麥考酚酯的數(shù)據(jù)較少。有文獻報道了1例NMOSD合并SS患者在AQP4-IgG持續(xù)存在的情況下(在18個月隨訪時)成功實現(xiàn)長期緩解的病例。盡管需要開展更大規(guī)模的研究，但對于NMOSD合并CTD患者，間斷使用1000 mg利妥昔單抗(以CD19回升為標(biāo)志，每6個月接受1次)似乎是一個合理的選擇。

補體在SLE病理中的作用現(xiàn)已得到充分認識。然而，關(guān)于將補體抑制劑(如依庫珠單抗)用于風(fēng)濕性疾病患者的數(shù)據(jù)很少。依庫珠單抗治療SLE患者的一項I期研究顯示，依庫珠單抗成功抑制了補體，僅出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)。補體抑制對CTD患者的療效尚需進一步的臨床試驗來評估。

盡管IL-6受體抑制是最近才被探索作為NMOSD的可能治療方法，但另一種抗IL-6受體的人源化單克隆抗體托珠單抗已經(jīng)在風(fēng)濕病中進行了研究。托珠單抗已被批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；然而對于SLE患者，僅在傳統(tǒng)療法效果不佳時才考慮使用托珠單抗。

作者認為，對于NMOSD合并CTD患者，應(yīng)考慮體液免疫和細胞免疫聯(lián)合治療，治療策略應(yīng)通過風(fēng)濕免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)之間跨科室合作的方式針對每例患者進行調(diào)整。此外，這類患者應(yīng)避免使用干擾TNF-α的治療，如英夫利西單抗、阿達木單抗或依那西普，這些藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘可產(chǎn)生不良影響。

NMOSD是一種可與CTD(SLE、SS)共存的疾病。NMOSD的典型體征和癥狀與脊髓炎或視神經(jīng)炎明顯相關(guān)，但其表現(xiàn)也更為多樣，這可能導(dǎo)致診斷和治療的延誤。臨床工作者必須認識到這些疾病之間的聯(lián)系，因為診斷為SLE或SS的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥而導(dǎo)致NMOSD的漏診會使治療延誤，甚至可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)科醫(yī)生和風(fēng)濕科醫(yī)生之間的合作對于治療這些患者至關(guān)重要。

原文文獻：Cruz R A, Chaudhary S, Guevara M, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) and connective tissue disease (CTD): an update for the rheumatologist[J]. Current rheumatology reports, 2021, 23(6): 33.