專家述評(píng)丨重視在Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome等神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢測(cè)N型電壓門控鈣通道抗體

作者：王紅主管技師，李凱副主任醫(yī)師，殷劍主任醫(yī)師

單位：北京醫(yī)院神經(jīng)科神經(jīng)免疫實(shí)驗(yàn)室，國家老年醫(yī)學(xué)中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome（LEMS）是一種罕見的神經(jīng)肌肉自身免疫性疾病。針對(duì)神經(jīng)突觸前端的電壓門控鈣通道（VGCC）的致病抗體使鈣離子進(jìn)入突觸前膜量減少，最終引起神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿釋放量減少造成肌無力癥狀。主要癥狀除肌肉波動(dòng)性無力外還包括自主神經(jīng)功能障礙，且常常與小細(xì)胞肺癌（SCLC）密切相關(guān)，符合2021年副腫瘤綜合征的定義標(biāo)準(zhǔn)^[1]。電壓門控鈣通道根據(jù)分布部位和亞基差異，可分為L、N、P/Q、R、T型。集中于神經(jīng)末梢和突觸的鈣通道類型主要為P/Q型和N型。目前臨床實(shí)踐中對(duì)LEMS的血清學(xué)檢查集中于突觸前膜上的P/Q型VGCC抗體，占比90%以上^[2]。文獻(xiàn)報(bào)道也可檢測(cè)到N型VGCC抗體，占比約為73%^[2]。二者臨床表現(xiàn)不盡相同。

(圖片來源：https://pharmog.com/wp/vi-sao-thuoc-chen-kenh-calcium-khong-dung-chua-dong-kinh/）

前文中提到 LEMS與小細(xì)胞肺癌（SCLC）間的緊密聯(lián)系。事實(shí)上SCLC相關(guān)的LEMS占LEMS總比例約只有60%，其余LEMS中也存在伴發(fā)其他系統(tǒng)腫瘤的類型，甚至存在P/Q型VGCC抗體之外的標(biāo)志物。文獻(xiàn)報(bào)道病例如下^[3]：

一例77歲高齡的大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。↙GLL）患者，伴發(fā)VGCC抗體陽性和有癥狀的LEMS和血清學(xué)陰性的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎^[3]?；颊咴?001年出現(xiàn)出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽（未查及病因），近端肌無力，異常乏力以及口干。臨床檢查顯示腱反射缺失。神經(jīng)電生理學(xué)測(cè)試顯示重復(fù)電刺激（RNS）降低的趨勢(shì)，高頻RNS上升，符合LEMS電生理特征。輔助檢查RIPA法提示N型VGCC抗體強(qiáng)陽性（390pmol/L），而P/Q型VGCC抗體陰性。腫瘤篩查發(fā)現(xiàn)了患者患有無癥狀和非囊性破壞的前列腺腺癌。對(duì)前列腺癌抗雄激素治療響應(yīng)良好，前列腺特異抗原（PSA）值恢復(fù)正常（低于4ng/mL），但患者的神經(jīng)癥狀無改善。治療期間N型VGCC抗體值持續(xù)增加（最大值達(dá)530pmol/L）。6個(gè)月后，患者出現(xiàn)活動(dòng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀(腱鞘炎和關(guān)節(jié)炎)。實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)中度淋巴細(xì)胞增多癥（4.6×10⁹/L），主要由大顆粒淋巴細(xì)胞組成，確診LGLL。類風(fēng)濕自身抗體篩查中，除抗磷脂抗體陽性外其他抗體均陰性。患者接受了免疫治療（糖皮質(zhì)激素最初15mg/天和甲氨蝶呤7.5mg/m²/周）后，臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速顯著改善。后改為糖皮質(zhì)激素6mg/天維持治療，隨訪沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀復(fù)發(fā)。與此同時(shí)N型VGCC自身抗體滴度呈進(jìn)行性下降（開始大顆粒淋巴細(xì)胞白血病治療11個(gè)月后，N型VGCC抗體最低值為310pmol/L）。最終患者于9年后的2011年因不明原因腦腫瘤去世，享年86歲。在9年隨訪期間未發(fā)現(xiàn)SCLC證據(jù)，也無任何證據(jù)表明風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/LGLL或LEMS復(fù)發(fā)。

在對(duì)該名患者的縱向研究中，顯示了N型VGCC抗體滴度變化與疾病活動(dòng)之間的相關(guān)性^[4]。該病例局限性前列腺腺癌，但該型腫瘤沒有任何神經(jīng)內(nèi)分泌或小細(xì)胞癌癥特征。前列腺癌抗雄激素治療對(duì)PSA值下降有效，但對(duì)LEMS臨床癥狀和N-VGCC抗體滴度值均無改善。N-VGCC抗體滴度值甚至增加。前列腺放療對(duì)PSA值下降有較好的療效，對(duì)LEMS癥狀無影響。此外，隨著時(shí)間的推移，患者的LEMS沒有出現(xiàn)任何復(fù)發(fā)。這一觀察現(xiàn)象支持了LEMS可能作為后發(fā)現(xiàn)的LGL白血病的副腫瘤綜合征表現(xiàn)的假設(shè)。也有部分文獻(xiàn)報(bào)道了LEMS與其他淋巴細(xì)胞增生性疾病的相關(guān)性^[5]，如多發(fā)性骨髓瘤^[6]、霍奇金淋巴瘤^[7]，甚至在慢性髓系白血病這種骨髓增生性疾病中也有報(bào)道^[8]。

LEMS的首發(fā)癥狀一般為肌無力及自主神經(jīng)癥狀。診斷LEMS需要嚴(yán)格的RNS電生理標(biāo)準(zhǔn)，并基于患者的肌無力特征，肌電圖表現(xiàn)和VGCC抗體陽性做判斷。而常規(guī)的全身型重癥肌無力易累及眼外肌，眼瞼下垂和咽喉肌，雙側(cè)上下肢乏力，疲勞感，晨輕暮重，輔助檢查以血清乙酰膽堿受體抗體陽性，肌電圖RNS低頻異常，高頻RNS正?；蛘呦陆?，膽堿酯酶抑制劑或激素治療有效為代表。

鑒于MG和LEMS病因不同，但文獻(xiàn)報(bào)道MG和LEMS可以并發(fā)于同一患者中。我們?cè)诨仡櫸墨I(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)這樣一名病例^[9]：一名患惡性貧血的26歲女性臨床表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視、腿近端無力、腱反射減弱和騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽性。在輔助檢查中表現(xiàn)為：1. 肌電圖重復(fù)性神經(jīng)刺激（RNS）呈現(xiàn)典型的MG表現(xiàn)；2. 乙酰膽堿受體抗體陽性。半年后復(fù)發(fā)，再次檢查肌電圖提示為LEMS樣表現(xiàn)。后續(xù)的輔助檢查提示乙酰膽堿受體抗體（AChR Ab）和N型電壓門控鈣通道抗體（N-VGCC Ab）滴度陽性。

除該病例外，研究者匯總了其他5例乙酰膽堿受體抗體（AChR Ab）和電壓門控鈣通道抗體（VGCC Ab）陽性患者的基本資料，包括臨床癥狀、電生理檢查和免疫學(xué)結(jié)果（參見表1）。

表1 5例AChR和VGCC抗體陽性患者的臨床、電生理和免疫學(xué)特征

縮寫：RNS，重復(fù)神經(jīng)刺激；LRS，低頻率刺激；HRS，高頻率刺激；PS，溴吡斯的明；AZP，硫唑嘌呤；IVIG，靜脈注射免疫球蛋白；PE，血漿置換；DAP，二氨基吡啶；Pred，強(qiáng)的松；；SFEMG，單纖維肌電圖；S-SFEMG，刺激單纖維肌電圖；AChR，乙酰膽堿受體；VGCC，電壓門控性鈣通道；N，N型；P/Q，P/Q型；ADQ，指外展??；APB，拇短展肌；x為正常值的倍數(shù)。

5例患者均沒有發(fā)現(xiàn)患胸腺瘤或SCLC。研究者認(rèn)為這5例病例是MG和LEMS的臨床和免疫學(xué)特征的合并存在：在MG的臨床特征，5例患者中多見眼肌無力(4/5)和騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽性(3/4)；而在LEMS的臨床特征，更多的是反射減弱(5/5)和近端腿部無力(5/5)；在血清學(xué)檢查中AChR抗體和VGCC抗體均為陽性。對(duì)于各自疾病的非主要癥狀，3例出現(xiàn)LEMS中罕見的延髓麻痹甚至危象，3例出現(xiàn)MG中罕見的自主神經(jīng)異常。因此，所有這些病例的臨床、電生理和免疫學(xué)結(jié)果都強(qiáng)烈提示MG和LEMS重疊綜合征的存在。

因此在診斷以肌無力為表現(xiàn)的患者時(shí)，我們建議結(jié)合電生理結(jié)果，輔以免疫學(xué)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)MG和LEMS重疊現(xiàn)象，從而開展針對(duì)性治療。

梅奧實(shí)驗(yàn)室曾總結(jié)了過往送檢的78889份樣本，發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)各類抗體中N型VGCC抗體總體檢出率為1.13%^[10]。

雖然N型電壓門控鈣通道抗體是Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）患者中僅次于P/Q型VGCC抗體的第二常見抗體，但是其在邊緣性腦炎、神經(jīng)退行性變等其他類型中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中也有發(fā)現(xiàn)。

N型電壓門控鈣通道除了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸后膜外，也存在于海馬錐體神經(jīng)元的樹突棘中。這可能解釋了N型VGCC抗體可以引起邊緣性腦炎的作用。對(duì)于這種“自免腦炎+鈣通道抗體陽性”的罕見組合，我們?cè)谖墨I(xiàn)檢索時(shí)找到一位74歲的女性病例^[11]。這名病例不僅被確診為快速進(jìn)展性癡呆（RPDs），還同時(shí)伴有顯著神經(jīng)精神癥狀以及半年內(nèi)認(rèn)知能力迅速下降。在完全排除了精神疾病、藥物濫用、家族史、錐體外系障礙、腫瘤等病變后，研究者檢查患者的免疫學(xué)標(biāo)志物狀況。在腦病抗體譜中檢出N型VGCC抗體陽性。IVIG治療后患者的認(rèn)知和神經(jīng)精神癥狀明顯改善。在已知自身免疫性引起的癡呆中，陽離子通道復(fù)合物自身抗體（包括VGCC）陽性的患者比對(duì)應(yīng)抗體陰性的患者更容易對(duì)免疫治療產(chǎn)生應(yīng)答，比值比達(dá)8.0（95%置信區(qū)間1.6-39.2）。因此對(duì)于快速進(jìn)展性癡呆患者需要仔細(xì)判斷潛在的病因，尤其應(yīng)包括自身免疫性腦病。

上述病患，N-VGCC抗體檢測(cè)值為0.08nmol/L（正常值參考范圍≤0.03nmol/L），這并非是一個(gè)高滴度值。據(jù)梅奧實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告，N-VGCC抗體弱陽性（0.03~0.09nmol/L）對(duì)自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的陽性預(yù)測(cè)值（PPV）為19%^[10]，提示N型VGCC抗體濃度較低時(shí)可能指向其他中樞神經(jīng)自免疾病。該抗體陽性的患者在除外其他疾病后使用IVIG，可觀察到癥狀的顯著改善，該證據(jù)支持N型VGCC抗體對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的介導(dǎo)作用。據(jù)此我們認(rèn)為，要診斷VGCC抗體相關(guān)性腦病，需：1. 排除其他疾??；2. 滿足癥狀、體征以及VGCC抗體水平陽性的基本條件。

2018年西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院報(bào)道了一例與多發(fā)性硬化表型相似的自身免疫性腦炎患者^[12]。患者為37歲男性，急性眩暈，視力下降，數(shù)天后自行消退。腦部MRI結(jié)果評(píng)估顯示脫髓鞘，最符合多發(fā)性硬化癥（MS）臨床特征。

對(duì)患者進(jìn)行包括MS在內(nèi)的多病因評(píng)估，行腰椎穿刺后未見特征性寡克隆區(qū)帶和紅細(xì)胞，1個(gè)有核細(xì)胞。腦脊液蛋白37mg/dL，葡萄糖64mg/dL（血糖100mg/dL），均屬正常水平。腦脊液未發(fā)現(xiàn)顯著的病毒和炎癥等感染源。雖然眩暈和視力模糊的癥狀自行消退，但患者仍易疲勞，MRI改變符合臨床孤立綜合征的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合腦部MRI結(jié)果，研究者認(rèn)為患者最終滿足McDonald的MS標(biāo)準(zhǔn)的可能大大增加。在神經(jīng)免疫學(xué)專家的指導(dǎo)下，開始對(duì)患者應(yīng)用醋酸格拉替雷進(jìn)行MS治療。患者病情逐漸穩(wěn)定，首次發(fā)病的2年后，患者出現(xiàn)相對(duì)急性發(fā)作（2-4周）的嚴(yán)重抑郁、偏執(zhí)和右手靜止性震顫。入院時(shí)的MRI腦部結(jié)果再次顯示先前所見的無強(qiáng)化或新發(fā)T2高信號(hào)改變。影像學(xué)結(jié)果可以用MS病灶來解釋，但患者出現(xiàn)偏執(zhí)、嚴(yán)重抑郁和震顫的急性認(rèn)知精神改變?cè)贛S中并非典型臨床表型。擴(kuò)大輔助檢查中包括神經(jīng)副腫瘤項(xiàng)目，放射免疫沉淀法（RIPA）發(fā)現(xiàn)N-VGCC抗體升高，滴度水平為0.12nmol/L（實(shí)驗(yàn)室臨界值為0.03nmol/L）。接受若干天的激素沖擊治療后，腦病癥狀對(duì)治療有了顯著的反應(yīng)。雖然血清中仍可檢測(cè)到N-VGCC抗體，但維持用藥方案后癥狀得以繼續(xù)緩解。隨訪幾個(gè)月后至1年內(nèi)復(fù)測(cè)N-VGCC抗體，結(jié)果為陰性。患者在接受治療10個(gè)月后因多處出現(xiàn)嚴(yán)重的注射部位反應(yīng)（ISR），停用了醋酸格拉替雷。沒有進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療（DMT治療），病人的癥狀又穩(wěn)定了一年。右手震顫復(fù)發(fā)、情緒變化和眩暈癥狀加重，患者再次接受了副腫瘤標(biāo)志物篩查，結(jié)果顯示N-VGCC抗體再次升高，水平為0.06nmol/L。盡管院方建議患者施行全身影像和PET以排除隱匿性惡性腫瘤，遺憾的是受限于經(jīng)濟(jì)問題患者未接受檢測(cè)，同時(shí)沒有接受長期的免疫調(diào)節(jié)治療，目前病情穩(wěn)定。

該患者表現(xiàn)為眩暈、偏執(zhí)和震顫，MRI改變提示脫髓鞘疾病。N-VGCC抗體陽性。糖皮質(zhì)激素在極大改善了癥狀的同時(shí)使抗體回歸正常水平，數(shù)年后的復(fù)發(fā)伴隨著抗體回升至陽性水平?？v觀患者整個(gè)病程，我們可以觀察到N-VGCC抗體水平伴隨著神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而改變，綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)以及可持續(xù)的N-VGCC抗體陽性結(jié)果，強(qiáng)烈提示該患者可能患有N-VGCC抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎。

綜上所述，自身免疫性腦炎可以表現(xiàn)為類似更常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如MS樣的影像和臨床改變。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫疾病，有可能在表型上與其他自免疾病存在重疊，因此準(zhǔn)確的診斷對(duì)患者的管理和預(yù)后均至關(guān)重要。這種現(xiàn)象提示應(yīng)在非典型表現(xiàn)的MS患者中擴(kuò)大標(biāo)志物的檢查范圍，以確認(rèn)N-VGCC抗體引起的MS樣自身免疫腦炎。

檢索文獻(xiàn)目前針對(duì)VGCC抗體的檢查中，國際主流檢測(cè)，無論P(yáng)/Q型抗體還是N型抗體均以放射免疫法的檢測(cè)方法作為金標(biāo)準(zhǔn)，也有個(gè)別單位采用CBA法。

在美國奧雅納實(shí)驗(yàn)室（ARUP）一項(xiàng)涉及445例血清樣本的研究中^[10]，研究者以放射性¹²⁵I-ω-芋螺毒素GVIA為標(biāo)記研究多種自身免疫神經(jīng)系統(tǒng)疾病中N型電壓門控鈣通道（N-VGCC）抗體的分布，同時(shí)評(píng)價(jià)該檢測(cè)法的性能特點(diǎn)（使用RiaRSR^TM N-VGCC 抗體檢測(cè)試劑盒）。研究指出現(xiàn)階段對(duì)N-VGCC抗體研究尚處于起步階段，缺乏更多的臨界值制定依據(jù)，因此以陽性預(yù)測(cè)值（PPV）為分級(jí)依據(jù)，研究結(jié)果顯示：在定性符合率中，強(qiáng)陽性患者（>1.00nmol/L）的PPV達(dá)71%。

研究中用P/Q-VGCC（n=20）、VGKC復(fù)合物（包括LGI1和CASPR2）、結(jié)合型AChR、神經(jīng)節(jié)AChR、NMDA、GAD65、NMDA、AQP4和ANA抗體陽性標(biāo)本評(píng)估特異性?？傮w而言，N-VGCC抗體的特異性為87%（65/75）。由于N-和P/Q-VGCC抗體先前已被證明在LEMS患者中可以共存，排除P/Q-VGCC抗體陽性標(biāo)本，疾病特異性提高到91%。對(duì)健康對(duì)照血清樣本進(jìn)行特異性評(píng)估，特異性達(dá)100%（排除3個(gè)疑似）。

研究者對(duì)P/Q-VGCC抗體和N-VGCC抗體聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果與以往報(bào)道的疑似副腫瘤性自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（不限于LEMS）患者中N-和P/Q-VGCC抗體共存但不完全重疊的報(bào)道一致^[10]。

注：132例樣本為送檢于ARUP實(shí)驗(yàn)室的P/Q-VGCC抗體檢測(cè)標(biāo)本(44例陽性，37例疑似，51例陰性)。

N-VGCC抗體是繼P/Q型鈣通道抗體后又一LEMS等神經(jīng)系統(tǒng)自免疾病的標(biāo)志物，利用其在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的分布特性，該抗體可作為診斷LEMS、中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性腦炎等自身免疫相關(guān)疾病的輔助指標(biāo)之一。尤其在LEMS的診斷中，利用其分布與P/Q型抗體不完全重疊的特點(diǎn)，可有效提高LEMS的免疫學(xué)證據(jù)的發(fā)現(xiàn)概率。提高診斷LEMS伴隨腫瘤的機(jī)會(huì)，值得在有條件地區(qū)聯(lián)合推薦檢測(cè)。但缺少中國患者人群的Cutoff值的研究，值得大家共同努力。

目前北京醫(yī)院神經(jīng)免疫實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合中核北方所開展科研P/Q型、N-VGCC抗體（RSR Limited公司產(chǎn)品）檢測(cè)。