伴干燥綜合征的自身免疫性自主神經(jīng)節(jié)病：gAChR抗體對診療的意義

外周自主神經(jīng)衰竭有多種背景因素，如糖尿病、淀粉樣變性、遺傳性自主神經(jīng)病變或自身免疫性疾病(如格林-巴利綜合征、副腫瘤綜合征、干燥綜合征等)。Vernino等提出了一種新的自身免疫性自主神經(jīng)衰竭的疾病，稱為自身免疫性自主神經(jīng)節(jié)病(AAG)，其特征為血清中神經(jīng)節(jié)乙酰膽堿受體(gAChR)抗體陽性(Vernino等，2000)。gAChR抗體結(jié)合煙堿型乙酰膽堿受體的α3亞基，煙堿型乙酰膽堿受體位于自主神經(jīng)神經(jīng)節(jié)中的突觸后神經(jīng)元，并干擾神經(jīng)節(jié)后自主神經(jīng)的功能。血清中g(shù)AChR抗體水平與神經(jīng)病學(xué)嚴(yán)重程度和臨床病程顯著相關(guān)(高滴度；急性或亞急性進(jìn)展的嚴(yán)重癥狀，低滴度；慢性進(jìn)展的輕度癥狀)(Low等人，2003年)。

在這里，我們介紹了兩例慢性進(jìn)行性自主神經(jīng)障礙的干燥綜合征(SS)患者。經(jīng)過詳細(xì)的評估顯示這兩個類似案例之間存在明顯差異：一例患者gAChR抗體陽性，口服潑尼松龍后好轉(zhuǎn)，且抗體濃度下降；而另一例患者gAChR抗體陰性，對免疫調(diào)節(jié)治療反應(yīng)不佳。在對這兩例患者的分析中，我們討論了gAChRAb和SS之間的潛在關(guān)系。

一名74歲健康男性，患有口腔干燥癥狀和慢性進(jìn)行性直立性眩暈3年。當(dāng)從仰臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，知覺喪失，血壓低得無法測量。生理評估顯示直立性低血壓(仰臥位，血壓90/ 60 mmHg，心率61/min；站立位，40/30 mmHg和63/min)、強直性瞳孔(3/3 mm)、口干、皮膚干燥、尿頻(一夜6次以上)和便秘。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無其他異常發(fā)現(xiàn)。血液、腦脊液和尿液的常規(guī)實驗室檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常。未檢測到抗毒蕈堿型乙酰膽堿受體M3抗體。靜息時血漿去甲腎上腺素濃度降至116 pg/ml(正常140–570 )，對體位改變無反應(yīng)。腦磁共振成像(MRI)、單光子發(fā)射計算機斷層掃描(IMP-SPECT，腦血流顯像和外周神經(jīng)傳導(dǎo)研究)無明顯異常。心交感神經(jīng)顯像顯示心臟對碘131-碘代芐胍(MIBG)攝取減少，心臟與縱隔(H/M)比率為1.73(注射后15分鐘檢查，正常H/M為1.92)。靜息時心電圖上的R–R間期變異為0.62%。0.125%毛果蕓香堿對強直瞳孔有效，使瞳孔括約肌處于去神經(jīng)增敏狀態(tài)。

因為所有的自主神經(jīng)功能障礙都局限于節(jié)后自主神經(jīng)，我們初步診斷該患者為純自主神經(jīng)衰竭(PAF)。然而，進(jìn)一步的實驗室調(diào)查顯示，抗SS-B (La)抗體結(jié)果21.7 U/ml(正常<15)呈陽性。通過Schirmer試驗或Gum試驗客觀地證實了口腔和結(jié)膜干燥癥。唾液腺活檢顯示在腺周和血管周區(qū)域均有淋巴細(xì)胞浸潤。所有這些干燥癥狀的發(fā)現(xiàn)都符合原發(fā)性干燥綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Vitali等人，2002)。此外，gAChR抗體濃度輕度升高至300 pmol/L(正常< 50 pmol/L)。腫瘤標(biāo)記物(包括CEA、CA19-9、NSE、SCC、PSA和sIL-2R)和從頸部到腹部的CT掃描均無異常發(fā)現(xiàn)?；谶@些發(fā)現(xiàn)，我們診斷該患者為AAG伴發(fā)原發(fā)性SS。

我們嘗試給予1 mg/kg/天的潑尼松龍，并在3個月內(nèi)逐漸減少至0.3毫克/千克/天。開始治療3周后，我們觀察到自主神經(jīng)功能的改善，包括直立性低血壓、單側(cè)瞳孔散大、尿頻(恢復(fù)正常，每晚少于2次)、便秘和干燥綜合征。gAChR抗體濃度從300 pmol/L降至150 pmol/L，抗SS-B(La)抗體從21.7 U/ml降至14.2 U/ml。經(jīng)過2年的隨訪，潑尼松龍劑量降至0.075毫克/千克/天，我們也未再觀察到任何癥狀惡化。

一名79歲健康女性出現(xiàn)口腔干燥癥狀4年，并患有慢性進(jìn)行性直立性眩暈，有時導(dǎo)致昏厥。生理評估顯示直立性低血壓(仰臥位，血壓156/104 mmHg心率81/min；站立位，84/52 mmHg 心率84/min)、強直性瞳孔(3/3 mm)、口干、全身皮膚干燥、尿頻(一夜6次以上)、便秘。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無其他異常發(fā)現(xiàn)。血液、腦脊液和尿液的常規(guī)實驗室檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常。未檢測到抗毒蕈堿型乙酰膽堿受體M3抗體。靜息時血漿去甲腎上腺素濃度降至136 pg/ml(正常140–570 )，對體位改變無反應(yīng)。MRI和IMP-SPECT以及神經(jīng)傳導(dǎo)研究中沒有明顯的異常。心交感神經(jīng)顯像顯示心臟對碘131-碘代芐胍(MIBG)攝取減少，心臟與縱隔(H/M)比率為1.40(注射后15分鐘檢查)。靜息時心電圖上的R–R間期變異為1.01%。強直性瞳孔對0.125%毛果蕓香堿(2/2 mm)有反應(yīng)，使瞳孔括約肌處于去神經(jīng)增敏狀態(tài)。

抗SS-A (La)抗體呈陽性，濃度為75.5 U/ml(正常<10)。通過Schirmer試驗和Gum試驗客觀地證實了口腔和結(jié)膜干燥癥。唾液腺活檢顯示在腺周和血管周區(qū)域均有淋巴細(xì)胞浸潤。所有這些發(fā)現(xiàn)都符合原發(fā)性SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤標(biāo)記物(包括CEA、CA19-9、NSE、SCC、PSA和sIL-2R)和從頸部到腹部的CT掃描均無異常發(fā)現(xiàn)。與患者1相反，患者2的血清gAChR抗體為陰性。最后，我們診斷她患有PAF，與原發(fā)性SS相關(guān)的自身免疫性自主神經(jīng)病(AAN)部分重疊。我們嘗試給予1mg/kg/天的潑尼松龍，并在6個月內(nèi)逐漸減少至0.4 mg/kg/天，對自主神經(jīng)功能障礙無明顯影響(抗SS-A (La)抗體滴度降至45.5)。

在患者1中，我們可以通過口服潑尼松龍單一療法治療AAG患者。沒有關(guān)于AAG治療的對照研究，只有少數(shù)病例報告描述了靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、屈西多巴以及這些療法的組合的有效性(Christopher等人，2008；莫多尼等人，2007年；施羅德等人，2005年)。很難區(qū)分AAG與AAN或PAF，因為所有這些疾病都損害節(jié)后自主神經(jīng)，并呈現(xiàn)類似的癥狀。因此，gAChR抗體對于AAG病的診斷是至關(guān)重要的，該病可通過藥物治療。

患者1顯示心臟MIBG攝取減少，表明神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)去支配。另一方面，通過6[18F]氟多巴胺正電子發(fā)射斷層掃描評估，一些AAG患者顯示正常的交感神經(jīng)支配(Goldstein等人，2002)。我們推測本病例的去神經(jīng)支配源于gAChR抗體或SS誘導(dǎo)的AAN重疊對神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)的繼發(fā)性損害。前述病例的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)研究提示大神經(jīng)纖維的完整性良好。然而，神經(jīng)活檢的缺乏限制了對干燥綜合征等周圍神經(jīng)的病理學(xué)評估。因此，兩個病例對糖皮質(zhì)激素的不同響應(yīng)的原因可能在于：干燥綜合征并發(fā)多發(fā)性神經(jīng)病的嚴(yán)重程度不同，或自主神經(jīng)節(jié)功能障礙嚴(yán)重程度不同。遺憾的是，我們沒有方法來確定自主神經(jīng)節(jié)、節(jié)后神經(jīng)纖維或兩者之間的組織病理學(xué)分布。因此，術(shù)語“神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病”可能更適合于像患者1這樣的病例。

此外，在這兩個病例中觀察到的尿急對AAN來說是一個不尋常的發(fā)現(xiàn)。我們推測尿急的部分病因是由干燥綜合征和抗毒蕈堿型乙酰膽堿M3受體抗體引起的(Wang等，2004)。

SS是一種全身性自身免疫性疾病，以干燥綜合征癥狀為特征，并伴有多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其中，AAN是SS的一種罕見的并發(fā)癥(Mori等，2005)。源于SS的AAN通常對免疫調(diào)節(jié)療法響應(yīng)較差(Shimoyama等，2002)。患者1(患有原發(fā)性SS且gAChR抗體輕度升高)對口服潑尼松龍表現(xiàn)出顯著反應(yīng)，而患者2(患有SS且gAChR抗體陰性)對口服潑尼松龍效果較差。在原發(fā)性SS中，不僅細(xì)胞免疫起重要作用，體液免疫也起重要作用。目前認(rèn)為原發(fā)性SS是一種與各種抗體(例如抗SS-A/Ro抗體、抗SS-B/La抗體、抗α-fodorin抗體、抗毒蕈堿型乙酰膽堿受體抗體等)相關(guān)的多因素疾病。我們的病例表明，AAG患者中一部分可能與SS相關(guān)，可通過免疫調(diào)節(jié)療法治療。然而，我們目前的報告中病例數(shù)量有限，病例的積累對于闡明AAG和SS之間的確切聯(lián)系是必要的。

04 RSR提供抗體檢測方案