【病例分享】一例類風濕關節(jié)炎合并AQP4抗體陽性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者，接受利妥昔單抗治療

患者，女，58歲，漢族，因多發(fā)性關節(jié)炎伴視力障礙5年就診。她被診斷患有類風濕關節(jié)炎（RA），近期治療包括甲氨蝶呤(MTX) 10 mg/周和潑尼松龍5 mg/天。眼部表現(xiàn)為眶后疼痛伴雙側(cè)視乳頭炎，隨后出現(xiàn)視物模糊伴視覺誘發(fā)電位延遲反應/低振幅，據(jù)此診斷為視神經(jīng)炎。然而患者未服藥，也未進行眼科隨訪，導致視力進行性下降至數(shù)指視力(10/5 cm，右/左)。

檢查與診斷：

風濕免疫科門診體格檢查顯示腕部、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)和膝關節(jié)區(qū)域腫脹、壓痛。常規(guī)x光片顯示腕關節(jié)有侵蝕。血常規(guī)正常，尿分析陰性。紅細胞沉降率(ESR, 52 mm/h)和C反應蛋白(CRP, 11.9 mg/L)水平升高，疾病活動度評分(DAS28)為5.88分。

自身抗體檢測結(jié)果顯示AQP4抗體陽性(11 U/mL，參考區(qū)間＜3 U/mL，ELISA，RSR Limited，英國)、類風濕因子(RF, 105 IU/mL)和抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體(抗CCP, 28 U/mL)水平升高。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)評估顯示抗核抗體、抗dsDNA抗體和抗Sm抗體陰性。

干燥綜合征標志物檢測顯示SSA/SSB抗體和小唾液腺活檢陰性。

頭顱/脊髓MRI未見脫髓鞘改變。

患者最終診斷為AQP4抗體陽性的視神經(jīng)炎相關NMOSD和自身免疫性RA^[4,5]。

治療與預后

患者在甲氨蝶呤15 mg/周、潑尼松龍5 mg/d、柳氮磺吡啶 2 g/d治療下，仍有難治性RA活動。常規(guī)x線光片顯示右腕關節(jié)、近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)區(qū)骨侵蝕，腕關節(jié)間隙變窄（圖1）。

自2016年起，每半年接受兩次1 g RTX輸注，兩次輸注間間隔半個月，至2020年底共接受20次輸注。2次輸注后外周循環(huán)CD19陽性B細胞完全耗竭(0/μL)，4次輸注后紅細胞沉降率/C反應蛋白水平恢復正常，疾病活動度評分降至2.99，復查AQP4抗體 (1 U/mL，參考區(qū)間< 3 U/mL)、抗CCP抗體(< 7 U/mL)和RF (< 20 IU/mL)均轉(zhuǎn)陰。2019年視力提高至小數(shù)點視力0.06/0.04(右/左)。

輸注20次后，疾病活動度評分進一步改善至2.10，MTX劑量逐漸減少至7.5 mg/周，停用柳氮磺吡啶。除初始輸液相關反應外，RTX治療期間未觀察到其他不良反應。

圖1 常規(guī)x光片顯示右手腕、第4指間關節(jié)近端和第3掌指關節(jié)侵蝕(白色箭頭)，手腕關節(jié)間隙變窄。

與NMO相關的風濕疾病譜隨臨床認知不斷擴大，包括抗磷脂綜合征、干燥綜合征、SLE和系統(tǒng)性硬化癥，但尚未包括RA^[5,6]。一項NMOSD的研究發(fā)現(xiàn)，青少年RA是一種可與NMOSD共存的自身免疫性疾病^[7]。另一項視神經(jīng)炎相關研究表明，合并RA的視神經(jīng)炎患者視力預后通常不良^[8]。有報道稱一例同時合并RA和多發(fā)性肌炎的重疊綜合征患者，因AQP4抗體陽性和長節(jié)段脊髓病變被診斷為NMOSD[9]。值得注意的是，在中國漢族人群進行基因多態(tài)性分析時，可以發(fā)現(xiàn)RA、NMOSD和AQP4抗體血清陽性之間有共同基因位點^[10]。

綜上所述，本研究報告了一例AQP4抗體陽性的RA伴視神經(jīng)炎病例，該病例提高了將RA納入與NMO相關的風濕疾病譜的潛在可能性。

文獻：Wang, C. R., Hsu, S. M., & Chen, Y. C. (2022). Rheumatoid arthritis with aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica receiving rituximab therapy. Archives of Rheumatology, 37(1), 153.