病例報告|干燥綜合征（SS）合并自身免疫性自主神經(jīng)節(jié)?。ˋAG），表現(xiàn)為反復腹脹

自身免疫性自主神經(jīng)節(jié)病(Autoimmune autonomic ganglionopathy, AAG)是一種由神經(jīng)節(jié)乙酰膽堿受體(gAChR)抗體介導的，引起自主神經(jīng)功能衰竭的獲得性免疫疾病[1]。gAChR抗體作為致病抗體，其抗體水平與自主神經(jīng)病變的嚴重程度相關(guān)[2,3]。AAG的臨床表現(xiàn)分為交感神經(jīng)功能損害(體位性低血壓、無汗)和副交感神經(jīng)功能損害(瞳孔反應異常、性功能障礙和固定心率)[2]。常見胃腸動力障礙相關(guān)癥狀，包括便秘、早飽、胃輕癱和假性腸梗阻等[2,4]。在AAG中，可能同時存在其他自主神經(jīng)功能障礙，也可能出現(xiàn)更局限的自主神經(jīng)病變，一種免疫介導的自主神經(jīng)功能障礙，稱為自身免疫性胃腸動力障礙(AGID)，通常是副腫瘤因素引起的[5,6]。干燥綜合征(Sj?gren syndrome，SS)是一種影響外分泌腺和各種內(nèi)臟器官的自身免疫性疾病，經(jīng)常發(fā)展為神經(jīng)功能障礙[7]。SS引起自主神經(jīng)病變的病理機制尚不明確。

本病例為一名SS合并gAChR抗體陽性的日本AAG患者，表現(xiàn)為慢性胃腸動力障礙。病例強調(diào)了對于伴有自主神經(jīng)功能障礙(包括慢性胃腸動力障礙)的SS患者，應考慮合并AAG/AGID(自身免疫性胃腸動力障礙)，以及評估gAChR抗體的重要性。

一名65歲女性患者，因反復腹脹、便秘就診。癥狀始于一年前，并因此多次急診就醫(yī)。每周發(fā)生2 ~ 3次腹脹，嚴重程度會在幾天內(nèi)波動，伴有食欲下降、排氣困難和便秘。一年內(nèi)患者體重減輕了5公斤，出現(xiàn)直立性眩暈，少汗，膀胱排空不全。否認腹痛、惡心或嘔吐；否認手指腫脹或雷諾現(xiàn)象。

病史：2年前患者診斷為干燥綜合征（SS），口眼干燥，手/手指僵硬，抗SS-A/Ro和SS-B/La抗體陽性，唇腺檢查提示明顯的淋巴細胞性涎腺炎，小涎腺活檢病灶評分≥1分。1年前，她還出現(xiàn)了臂叢神經(jīng)病變(急性發(fā)作的左側(cè)第四和第五指麻木)。體檢時，患者主訴中度腹脹和腫脹。生命體征正常，腹軟無壓痛，但上腹部腹脹伴腸鳴音減弱。皮膚干燥，未見皮膚硬化或甲皺襞毛細血管改變。神經(jīng)系統(tǒng)包括瞳孔反應在內(nèi)的檢查結(jié)果正常。

檢查

實驗室檢查提示白細胞計數(shù)(3.2×109/L)和補體C3降低(77 mg/dL)。促甲狀腺激素和糖化血紅蛋白正常。抗核抗體陽性斑點型，SS-A/Ro和SS-B/La抗體均陽性。硬皮病血清標志物(抗著絲點抗體、抗拓撲異構(gòu)酶抗體)為陰性。腹部CT(圖1)顯示胃腸道中度擴張，無惡性腫瘤或梗阻。消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果無明顯異常。神經(jīng)傳導檢查及頭顱MRI檢查均正常。排尿后膀胱殘余尿量55 mL（正常范圍 0-10 mL）。直立傾斜試驗未見血壓及血清去甲腎上腺素/血管加壓素顯著變化。R-R間期（心電圖上相鄰兩個R波之間的時長）變異系數(shù)正常(2.14%)。間-碘芐胍心肌顯像結(jié)果顯示心臟與縱隔比值正常。根據(jù)患者病程進展慢，表現(xiàn)為反復發(fā)作的胃腸動力障礙和汗液減少等特征，懷疑患者存在自主神經(jīng)功能障礙。據(jù)此檢測gAChR抗體，結(jié)果提示α3和β4亞基抗體水平均顯著升高，抗體結(jié)果分別為2.034和1.836(抗體>1.0為陽性)。

圖1 腹部CT顯示腸管中度擴張，無惡性腫瘤或梗阻

鑒別診斷

患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果不支持淀粉樣變性、糖尿病、吉蘭-巴雷綜合征、硬皮病、藥物、輻射或腹腔惡性腫瘤等病因。gAChR抗體陽性高度提示AAG，即自主神經(jīng)功能障礙。SS是引起自主神經(jīng)功能障礙的最可能原因。

治療

目前尚無統(tǒng)一的治療方案，但常規(guī)免疫治療如糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白和(或)血漿置換常作為一線治療。若干種胃腸動力藥試用后未能有效緩解患者的癥狀?？诜娔崴升?20 mg/d)后腹脹好轉(zhuǎn)。

結(jié)果和隨訪

治療后隨訪1年，患者仍有輕度胃腸道癥狀，但總體情況穩(wěn)定，未進一步干預。

討論

本病例為一名以自主神經(jīng)功能障礙性胃腸道表現(xiàn)為癥狀的SS患者，血清gAChR抗體陽性，最終診斷為AAG。激素治療有效。AAG可表現(xiàn)為局限性自主神經(jīng)病變。SS是一種可能合并AAG的風濕免疫性疾病。

gAChR抗體的檢測是確定自主神經(jīng)功能障礙性質(zhì)的一種有效手段。gAChR抗體和神經(jīng)元自身免疫之間的聯(lián)系，最初是由Vernio等人在亞急性自主神經(jīng)病變患者的報道中提出的[8]，患者gAChR抗體的檢測使用了放射免疫法（RIA）。Nakane等人對50例確診為AAG的日本患者進行g(shù)AChR抗體檢測，48%(24/50)的患者檢測出gAChR抗體陽性。本文中患者的α3和β4亞基抗體水平均顯著升高。

胃腸動力障礙是AAG最常見的自主神經(jīng)功能障礙之一。在最初Vernio等發(fā)表的研究中，25例gAChR抗體陽性的AAG患者中有18例出現(xiàn)胃腸道癥狀[2]。AAG如表現(xiàn)為更局限的自主神經(jīng)病變，則稱為自身免疫性胃腸動力障礙(AGID)， AGID包括食管失弛緩癥、胃輕癱(頑固性嘔吐、早飽和餐后疼痛)、假性肥厚性幽門梗阻、假性腸梗阻、巨結(jié)腸、便秘以及肛門痙攣。迄今為止僅有少數(shù)AGID病例被報道[4,6]。究其原因，AGID可能僅是AAG的一種罕見表現(xiàn)。例如Vernio的研究中，沒有一個病例表現(xiàn)為單純的胃腸動力障礙[2]。AGID在很大程度上仍然存在診斷不足。對于不明原因胃腸動力障礙的患者，應考慮自主胃腸動力障礙的可能性，患者血清gAChR抗體水平將有助于診斷和鑒別診斷。AAG可與多種風濕病共存，包括SS(表1)。

表1 gAChR抗體陽性的原發(fā)性干燥綜合征合并自主神經(jīng)功能障礙患者的特征

GI，胃腸道；NB，神經(jīng)性膀胱功能障礙；OH，體位性低血壓；OI，直立不耐受；Pupil，瞳孔異常；SD，性功能障礙；Sweating，出汗障礙

與SS相關(guān)的周圍神經(jīng)病在臨床和病理生理上具有多樣性。Mori等報道在92例SS合并周圍神經(jīng)病變的患者中，有3例合并自主神經(jīng)病變[12]。3例患者均表現(xiàn)為艾迪瞳孔(Adie pupil)、嚴重體位性低血壓伴暈厥、腹痛、便秘、腹瀉。由于3例患者中的2例同時存在共濟失調(diào)，因此作者懷疑T細胞介導的自主神經(jīng)節(jié)炎是自主神經(jīng)功能障礙的原因。Mukaino等報道了gAChR抗體在有自主神經(jīng)癥狀的SS患者中的陽性檢出率(80%)，高于無自主神經(jīng)癥狀的SS患者(23.1%)[13]。雖然引起SS患者自主神經(jīng)功能障礙的多種機制已有相關(guān)報道(抗毒蕈堿型乙酰膽堿受體M3抗體、自身免疫性神經(jīng)節(jié)炎和細胞因子)，但本病例報告也提示了gAChR抗體可能也參與其中。需要進一步的研究來闡明SS自主神經(jīng)功能障礙的確切性質(zhì)以及與AAG的關(guān)系。

原文：Yoshida, T., Kinjo, M., & Nakane, S. (2018). Autoimmune autonomic ganglionopathy associated with Sj?gren’s syndrome presenting with recurrent abdominal distension. Case Reports, 2018, bcr-2017.