【科普文章-VGCC（二）】重癥肌無力還是Lambert-Eaton肌無力綜合征？

圖一中A和B分別顯示了NT-LEMS患者起病3個(gè)月和12個(gè)月間的累及部位頻率差異，C和D對(duì)應(yīng)SCLC-LEMS患者起病3個(gè)月和12個(gè)月間的累及部位頻率差異。圖例中的百分比代表在給定的時(shí)間范圍內(nèi)出現(xiàn)該癥狀的患者的大致比例。人體部位的顏色越深，說明該部位被累及的可能性越高。圖中信息印證了大多數(shù)LEMS患者的首發(fā)癥狀為四肢的近端肌無力。而隨著病程發(fā)展，身體其他肌群也逐漸受到影響，如遠(yuǎn)端肌肉、眼肌、口咽肌等。且與NT-LEMS相比，SCLC-LEMS患者發(fā)病更嚴(yán)重，病程進(jìn)展更快[1]。當(dāng)LEMS患者出現(xiàn)包括眼肌在內(nèi)的全身多肌群受累的情況下，其臨床特征則與重癥肌無力（MG）極其相似，需要對(duì)兩種疾病做出鑒別診斷。

2020年，我國發(fā)布的中國重癥肌無力診斷和治療指南也強(qiáng)調(diào)了LEMS與全身型重癥肌無力鑒別診斷的必要性[2]。盡管從大樣本數(shù)據(jù)上看，MG與LEMS的典型癥狀并不完全相同（圖2），但當(dāng)從患者個(gè)體角度出發(fā)時(shí)，近似的臨床表現(xiàn)常常讓臨床醫(yī)師倍感困惑[3]。

圖2：重癥肌無力患者（AChR抗體陽性和MuSK抗體陽性患者）與LEMS患者在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)最多的癥狀表現(xiàn)

有學(xué)者對(duì)MG和LEMS的典型特征進(jìn)行了多角度的對(duì)比，詳見表1[4]。然而在真實(shí)而復(fù)雜的臨床診療中，患者并不都表現(xiàn)為典型的臨床特征，這就為兩種疾病的鑒別診斷帶來了困難。慶幸的是，這兩種疾病都有明確的致病性自身抗體，且檢出率極高。85%以上的MG患者中可檢測到乙酰膽堿受體抗體（AChR Ab）陽性，而90%以上的LEMS患者可檢測到電壓門控鈣通道抗體（VGCC Ab）陽性。明確的抗體檢測結(jié)果有助于臨床醫(yī)生更快、更清晰地做出臨床診斷，使患者可以更早地接受正確的治療和管理。

表1 MG與LEMS特性差異

我們上文提到，MG和LEMS由于臨床特征的近似，被認(rèn)為是需要進(jìn)行鑒別診斷的兩種疾病。但也曾有文獻(xiàn)報(bào)道MG和LEMS并發(fā)于同一患者。我們?cè)诨仡櫸墨I(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)一名病例[5]：

除該病例外，研究者匯總了其他5例乙酰膽堿受體抗體(AChR Ab)和電壓門控鈣通道抗體(VGCC Ab)陽性患者的基本資料，包括臨床癥狀、電生理檢查和免疫學(xué)結(jié)果（表2）。

表2 5例AChR和VGCC抗體陽性患者的臨床、電生理和免疫學(xué)特征

（點(diǎn)擊查看大圖）

縮寫：RNS，重復(fù)神經(jīng)刺激；LRS，低頻率刺激；HRS，高頻率刺激；PS，溴吡斯的明；AZP，硫唑嘌呤；IVIG，靜脈注射免疫球蛋白；PE，血漿置換；DAP，二氨基吡啶；Pred，強(qiáng)的松；；SFEMG，單纖維肌電圖；S-SFEMG，刺激單纖維肌電圖；AChR，乙酰膽堿受體；VGCC，電壓門控性鈣通道；N，N型；P/Q，P/Q型；ADQ，指外展??；APB，拇短展??；x為正常值的倍數(shù)。

5例患者均沒有發(fā)現(xiàn)患胸腺瘤或SCLC。研究者認(rèn)為這5例病例屬于MG和LEMS在臨床癥狀與免疫學(xué)特征上存在合并：在MG方面，5例患者中多見眼肌無力(4/5)和騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽性(3/4)；而在LEMS方面，更多的是反射減弱(5/5)和近端腿部無力(5/5)；血清學(xué)檢查中AChR抗體和VGCC抗體均為陽性。對(duì)于各自疾病的次要癥狀，3例出現(xiàn)LEMS中罕見的延髓麻痹乃至出現(xiàn)危象，3例出現(xiàn)MG中罕見的自主神經(jīng)異常。

2016年，有學(xué)者提出了LEMS和MG重疊綜合征(MLOS)的概念，在回顧了2015年5月以前所有的相關(guān)文獻(xiàn)（MG合并LEMS的病例報(bào)告）后，最終確認(rèn)了39例MLOS[4]。

并得出結(jié)論：

因此，在診斷以肌無力為表現(xiàn)的患者時(shí)，VGCC抗體的檢測不僅有助于MG和LEMS的鑒別診斷。在MLOS這類罕見表型的鑒定上，VGCC抗體的檢測也具有極大的臨床意義。

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